Sexuell übertragbare Infektionen (STI) sicher diagnostizieren

Die Erreger der sexuell übertragenen Infektionen/Krankheiten  (STI/STD:  sexually transmitted infections/diseases) werden durch enge Körper- und insbesondere Schleimhautkontakte übertragen. Viele humanpathogene Organismen nutzen Intimkontakte als Übertragungsweg.

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Sie verursachen dann entweder systemische Infektionen wie das Humane Immundefizienz-Virus (HIV) oder das Hepatitis B-Virus (HBV). Oder sie bleiben auf der Haut oder Schleimhaut des Kontaktes mit der Möglichkeit, sich auf das betroffene Organ und/oder angrenzende Organe per continuitatem auszubreiten, wie Chlamydia trachomatis oder Gonokokken. Daran orientierten sich sowohl Untersuchungsmaterial und Entnahmeset als auch die diagnostischen Verfahren im Labor.

Viren

HAV/HBV/HCV/ und HIV:

Hepatitis A-, B- und C-Viren können ebenso wie HIV sexuell übertragen werden. Da sie Leber- bzw. generalisierte Erkrankungen verursachen, sind Blutproben zum Nachweis spezifischer Antikörper, Antigene (Vollblut/Serum) und/oder spezifischer RNA/DNA (EDTA-Blut) geeignet.

HPV und HSV:

Im Gegensatz dazu betreffen Humane Papillomaviren und Herpes simplex Viren die anale, genitale und oropharyngeale Schleimhaut und die angrenzende Haut. Da die Anzucht von Viren aufwendig und langwierig ist, sind Nachweise von spezifischen Teilsequenzen viraler Gene mittels PCR-Verfahren die Methode der Wahl. Für ihre Vermehrung sind humanpathogene Viren auf Zellen des Menschen angewiesen. Entsprechend müssen Zellen zur Diagnostik gelangen, um die virale DNA/RNA finden zu können. Dafür geeignet sind z. B. Bürstchenabstriche der Zervix. Mit tiefen Harnröhrenabstrichen werden Urothelzellen gewonnen. Sofern Bläschen bei Herpes genitalis oder labialis erkennbar sind, kann der punktierte Bläscheninhalt oder nach Eröffnen der Bläschen auch ein Abstrich mit aufgenommener Flüssigkeit und Zellen der Hautläsion zur Diagnostik verwendet werden.

Bei genitalen, oropharyngealen oder perianalen Ulzera sollte der Abstrich vom Grund und Rand kräftig genug sein, um Zellen mit dem Tupfer aufzunehmen. Mit einem Abstrich der Oberfläche von Warzen werden keine Zellen gewonnen, so dass dieser für einen HPV-Nachweis ungeeignet ist. Der Nachweis aus Gewebeproben kann bei fraglichem Befund erwogen werden. Aber der HPV-Nachweis wird bei klinischer Diagnose von Condylomata acuminata nicht empfohlen, da der ursächliche HPV-Typ irrelevant für die Therapie ist. Im Zusammenhang mit Zervixdysplasien wird gelegentlich der Wunsch nach HPV-Diagnostik beim männlichen Partner geäußert. Da aus dem Ergebnis weder eine Kausalität noch eine Therapie abgeleitet werden kann, ist davon eher abzuraten. Ein Urethralabstrich ist zur HPV-Diagnostik ungeeignet. In Studien zur HPV-Epidemiologie wurden Hautgeschabsel von Penisfurche und –wurzel untersucht.

Bakterien

Generell gilt für den Nachweis von Bakterien, dass die PCR sensitiver ist als die Kultur, sofern diese überhaupt durchführbar oder möglich ist.

Der Nachweis von DNA erlaubt jedoch keine Aussage über die Vitalität der Bakterien. Das ist besonders wichtig für die Kontrolle nach Therapie – denn die bakterielle DNA kann trotz erfolgreicher Therapie noch für Wochen nachweisbar sein. Daher sollte der Erfolg erst vier Wochen nach Therapieende kontrolliert werden. Abstriche zur PCR-Diagnostik sollten kein festes Transportmedium (TM) beinhalten. Sie können entweder ohne TM (sogenannte „trockene Tupfer“) oder mit flüssigem TM (wie Transwab, eSwab etc.) eingeschickt werden. Letzteres ermöglicht neben der PCR auch eine Kultur anzulegen – wichtig z. B. für den Nachweis von Gonokokken mittels PCR mit Anzuchtversuch für eine phänotypische Resistenztestung.

Poster Präanalytik urogenitaler Infektionen

Chlamydia trachomatis

Kommen ausschließlich beim Menschen vor und werden in Serovare (A-L) unterteilt. Für Wachstum und Vermehrung sind sie auf Zellen angewiesen, d.h. es sind obligat intrazelluläre Mikroorganismen. Die Serovare D –K verursachen Infektionen des Urogenitalsystems und die Serovare L1 bis L3 Infektionen, die als Lymphgranuloma venereum bezeichnet werden. Charakteristisch ist ein genitales Ulkus mit inguinaler Lymphknotenschwellung oder anorektale Ulzera. Für die Anzucht von Chlamydien werden aufwendige Zellkulturen benötigt. In der Routinediagnostik wird daher ausschließlich die PCR eingesetzt. Für die Diagnostik ist zellhaltiges Material erforderlich, wie Abstriche von Urethra und Ulzera, Vaginal- und Zervixabstriche, Ejakulat, Douglaspunktat, Gewebebiopsien sowie Erststrahlurin. Davon ausgehend, dass Epithelzellen ständig abschilfern und mit dem Urin ausgeschieden werden, beinhaltet der Erststrahlurin nach einer Blasenentleerungs-Karenz von 3-5 Stunden oder über Nacht genügend Zellen für die Diagnostik. Ungeeignet für die Chlamydien-Diagnostik ist der Mittelstrahlurin, der für die Anzucht ursächlicher Bakterien bei der Zystitis erforderlich ist. 

Während das Lymphogranuloma venereum überwiegend in den Tropen anzutreffen war, werden ulzerierende rektale Infektionen nach Analverkehr insbesondere bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), auch in Deutschland diagnostiziert. Laut Leitlinien erfordert eine Chlamydieninfektion mit einem L-Serovar eine dreiwöchige Therapie mit Doxycyclin. Daher ergänzen wir die STI-Diagnostik bei Nachweis von Chlamydia trachomatis mit einer PCR zur Identifikation der L-Serovare.

Mykoplasmen/Ureaplasmen

Sind zellwandlos, wachsen aber dennoch in zellfreien Kulturmedien, mit Ausnahme von Mycoplasma genitalium, die als pathogen angesehen werden. Ihre Anzucht ist langwierig und erfordert initial Zellkulturen. Sie werden daher in der Routine ausschließlich über eine PCR diagnostiziert. Alle für die Chlamydien-Diagnostik geeigneten Materialien können auch zum Nachweis von Mykoplasmen und Ureaplasmen verwendet werden. Ureaplasma parvum, U. urealyticum und M. hominis werden als Bestandteil der Vaginalflora angesehen ohne pathogene Bedeutung – unklar ist ihre mögliche Bedeutung für Frühgeburtlichkeit. In Einzelfällen werden U. urealyticum als ursächlich für eine Urethritis insbesondere bei Männern angesehen. M. genitalium kann eine Urethritis und Zervizitis verursachen und wurde aber auch bei PID (pelvic inflammatory disease) nachgewiesen. Dementsprechend werden symptomatische Infektionen mit diesem Erreger als therapiebedürftig angesehen.

Gegen das für fünf Tage empfohlene Azithromycin weisen 47% (von 695 M. genitalium Nachweisen, eigene Daten) eine genotypische Resistenz auf, die mit klinischem Therapieversagen assoziiert sind. Daher wird die Diagnostik bei DNA-Nachweis von M. genitalium mit einer molekularen Resistenztestung gegen Azithromycin ergänzt. Bei Resistenz kommt Moxifloxacin als Therapeutikum in Betracht – auch hierzu führen wir eine genotypische Resistenztestung durch. Aktuell finden wir bei 13% (von 695
M. genitalium Nachweisen, eigene Daten) eine Resistenz gegen Fluorchinolone.

Neisseria gonorrhoeae (Gonokokken)

Verursachen bei Männern eine eitrige, schmerzhafte Urethritis. Die Gonorrhoe ist weltweit einer der häufigsten STI und wird auch als Tripper bezeichnet. Ein Grampräparat zum Nachweis der gramnegativen Diplokokken wird nur beim Tripper des Mannes empfohlen. Der Befund differenziert sie jedoch nicht von Meningokokken, die ebenfalls eine Urethritis verursachen können. Während über 80% der mit Gonokokken infizierten Männer Symptome zeigen, bleiben 50-70% der infizierten Frauen asymptomatisch. Eine unbehandelte Gonorrhoe kann langfristig zur chronischen Entzündung im kleinen Becken (PID) führen. Während die PCR das schnellste und sensitivste Verfahren zum Nachweis einer Gonorrhoe ist, hat der Anzuchtversuch (Kultur) unverändert einen hohen Stellenwert für die phänotypische Resistenztestung. Mit Ausnahme der Chinolon-Resistenz verhindern die multifaktoriellen Resistenzmechanismen bisher eine zuverlässige genotypische Resistenztestung. Aktuell haben aber Chinolone wegen hoher Resistenzraten keine Bedeutung in der Therapie der Gonorrhoe. Neben dem Urogenitaltrakt, aber auch isoliert, können die oropharyngeale und anorektale Schleimhaut betroffen sein. Letzteres führt zu einer schmerzhaften Proktitis. Der Nasopharynx wird als ein Reservoir für Gonokokken angesehen, mit der bedrohlichen Option Resistenzmechanismen von dort ansässigen apathogenen Neisserien zu akquirieren.

Zum Ausschluss einer Gonorrhoe sollten – ggf. in Abhängigkeit von der Sexualanamnese – neben vaginalen Abstrichen auch oropharyngeale und anale Abstriche erwogen werden. Die aktuellen Leitlinien empfehlen bei unbekanntem Antibiogramm eine einmalige Gabe von Ceftriaxon 1-2 g i.v. oder i.m., dann zusammen mit einem Lokalanästhetikum, und bei fraglicher Adhärenz von Patientinnen ergänzt durch einmalig 1,5 g Azithroymcin oral.

Treponema pallidum subsp. pallidum

Ursächlich für die venerische Syphilis, auch Lues genannt. Die gewundenen, gramnegativen Bakterien sind bis heute nicht auf Nährmedien anzüchtbar. Daher wird die Diagnose durch den Nachweis spezifischer Antikörper in verschiedenen Verfahren gestellt. Drei Wochen nach Kontakt tritt an der Infektionsstelle der Haut oder Schleimhaut ein schmerzloses Ulkus mit erhabenen Rand auf (Ulkus durum, harter Schanker) mit einer regionalen Lymphadenopathie. Das Ulkus ist hochkontagiös durch Anwesenheit zahlreicher Bakterien, die im Präparat mittels Dunkelfeldmikroskopie gesehen, aber auch molekularbiologisch mittels PCR nachgewiesen werden können. Das Ulkus heilt ab und die nachfolgenden Sekundär- und Tertiärstadien weisen eine Vielzahl von klinischen Symptomen auf. Die Diagnose einer späten Syphilis beruht auf dem Nachweis spezifischer Antikörper. In Anbetracht vieler Einwanderer in Deutschland bleibt darauf hingewiesen, dass die engverwandten T. pallidum subsp. endemicum, subsp. pertenue und T. carateum die nicht-venerische Treponematosen (Bejel, Främbösie oder Yaws und Pinta) verursachen. Sie werden durch engen Kontakt, meist intrafamiliär, übertragen, sind in manchen Gebieten der Tropen und Subtropen endemisch. Sie können serologisch nicht von der venerischen Syphilis unterschieden werden!

Hämophilus ducreyi

Verursacht den weichen Schanker, das Ulcus molle, das in Deutschland eine Rarität ist und vornehmlich in den Tropen als STI gefunden wird. Die gramnegativen Bakterien sind schwer kultivierbar und sehr temperaturempfindlich, so dass sie nur direkt übertragen werden. Das Ulkus entsteht an der Eintrittsstelle, weist weiche Ränder auf, ist schmerzhaft und führt zu einer meist einseitigen eitrigen Lymphadenopathie. Die Diagnose wird klinisch gestellt, die Mikroskopie gramnegativer Bakterien aus dem Ulkussekret hat eine geringe Sensitivität – alternativ kommt ein molekularer Nachweis im Ulkusabstrich mittels PCR in Betracht.

Klebsiella (ehemals: Calymmatobacterium) granulomatis

Verursacht das hierzulande extrem seltene Granuloma inguinale (auch Granuloma venereum, Donovanosis) hervor. Es kommt zu einem langsam fortschreitenden Ulkus des äußeren Genitals oder des Perineums ohne Lymphadenopathie. Das Ulkus kann Granulome aufweisen, ist gefäßreich, blutet leicht und hat ein rötliches, fleischfarbenes Aussehen. Die Bakterien sind kaum kultivierbar; histologisch sind Donovan Körperchen nachweisbar. Molekulare Nachweisverfahren aus Abstrichen und Biopsien wurden beschrieben. Immunologischen Nachweisverfahren sind nicht verfügbar.

Pilze

Candida

Genitalmykosen werden vorwiegend von Hefepilzen der Gattung Candida verursacht. Der Nachweis aus einem Abstrich mit Transportmedium gelingt über die Anzucht in der Kultur mit der Möglichkeit der Artidentifikation und Resistenztestung, die vor allem bei rezidivierenden oder therapieresistenten Vaginalmykosen hilfreich ist.

Bei Verdacht auf eine Dermatomykose der Anogenitalregion ist es erforderlich, Hautgeschabsel (Hornschuppen) des betroffenen Hautareals mit Hilfe eines Skalpells oder scharfen Löffels zu entnehmen. Die ursächlichen Dermatophyten sitzen nicht auf, sondern in der Hornschicht und würden sich bei Abstrichen dem Nachweis entziehen. Im Labor werden die Hautschuppen nach Färbung mikroskopiert, um die An- oder Abwesenheit von Pilzelementen vorab mitzuteilen. Es werden Kulturen angelegt, die dem langsamen Wachstum der Dermatophyten über Wochen Rechnung tragen. Die Artidentifikation ist für Therapie relevant. Alternativ oder ergänzend kann mittels Dermatophyten-PCR eine schnelle Artidentifikation direkt aus dem Untersuchungsmaterial versucht werden.  

Parasiten

Trichomonas vaginalis

Weltweit eine häufige STI, hierzulande eher selten, ist die durch den Einzeller Trichomonas vaginalis verursachte Trichomoniasis. Die unmittelbar nach Entnahme von Vaginalsekret durchgeführte Mikroskopie des Nativpräparates weist in Studien eine Sensitivität von etwa 60% auf – abhängig von der Erfahrung des Untersuchers. Durch die unmittelbar angelegte Flüssigkultur kann sie auf 80% gesteigert werden, während der molekulare Nachweis eine Sensitivität von >95% aufweist.  

Darmpathogene Bakterien wie Salmonellen und Protozoen wie Entamoeba histolytica können ebenfalls durch Intimkontakte übertragen werden mit nachfolgenden gastrointestinalen Beschwerden.  

Enterobius vermicularis

Von den Helminthen sind die weit verbreiteten Madenwürmer Enterobius vermicularis nicht nur anal, sondern auch vaginal zu finden. Die zur Eiablage aus dem Darm wandernden Oxyuren verirren sich  gelegentlich in die Vagina und nur sehr selten kommt es zu einer aufsteigenden Infektion mit Nachweis von Eiern im Douglaspunktat. Die Eier werden binnen Stunden nach Ablage infektiös und durch Ingestion infektiöser Eier wird die Infektion übertragen. Damit wird offensichtlich, dass die Oxyuriasis zu den STI zählt. Jeder vaginale Wurmbefall ist mit einer Darminfektion assoziiert, da sich die Eier vaginal nicht zu adulten Würmern entwickeln können. Sofern die Diagnose nicht anhand der gefundenen Würmer gestellt werden kann, ist die übliche Diagnostik das perianale Abklatschpräparat. Dazu wird ein durchsichtiger Klebestreifen auf die perianale Haut oder direkt über den Anus geklebt und wieder abgezogen und auf einen Objektträger geklebt. Damit werden die klebrigen Enterobius-Eier aufgenommen und können dann mikroskopisch nachgewiesen werden. Bei  wiederholt negativen Befunden, aber anhaltendem Verdacht kann die Diagnostik durch eine PCR Methode mit der aus dem Klebestreifen extrahierten DNA ergänzt werden. Diese Methode hat sich bei der Suche asymptomatischer Reinfektionsquellen im Haushalt bewährt. Für die  Madenwurminfektion kommen ausschließlich Menschen als Reservoir in Betracht und sicher keine Haustiere.

Sarcoptes scabiei

Die durch Sarcoptes scabiei verursachte Skabies oder Krätze wird durch länger dauernden engen Hautkontakt übertragen – entsprechend überrascht es nicht, dass sie zu den STI zählt. Während juckende gangförmige Hautveränderungen am Penis die klinische Diagnose erlauben, erfordert die Diagnosesicherung bei juckenden Hautläsionen andernorts den dermatoskopischen oder mikroskopischen Nachweis von Milben. Ergänzend haben wir eine PCR-Diagnostik entwickelt, die in einer vergleichenden Studie mit 155 Skabies-Patienten genauso erfolgreich in der Diagnosesicherung war wie die Dermatoskopie durch erfahrene Dermatologen.

Läuse

Pthirus pubis

Diese Filz- oder Schamlaus gehört ebenfalls zu den Ektoparasiten, die durch engen Körperkontakt übertragen werden. Ihr bevorzugter Lebensraum ist der Schambereich, kommt aber auch an anderen behaarten Körperteilen vor, nicht jedoch auf dem Kopf. Sie ist in Deutschland nur sehr selten anzutreffen. Sie benötigt regelmäßige Blutmahlzeiten als Nahrung. Die damit verbundene Injektion von Gerinnungshemmenden Speichel verursacht eine allergische Reaktion mit unangenehmem Juckreiz sowie kleine bläuliche Flecken (Hämatome). Die Diagnose wird über die mikroskopische Identifizierung der abgesammelten 1 bis 1,5 mm langen flügellosen Insekten gestellt.

Literatur: AWMF S2k Register Nr. 059-006, Leitlinie „Sexuell übertragbare Infektionen (STI) – Beratung, Diagnostik und Therapie