Durstversuch und Desmopressin-Test

Indikation

a) V. a. Diabetes insipidus centralis: mangelnde Sekretion des antidiuretischen Hormons (ADH/Vasopressin fördert physiologisch die Wasserrückresorption in den distalen Tubuli und Sammelrohren der Nieren)
b) V. a. Diabetes insipidus renalis: unzureichender peripherer, renaler ADH-Effekt
c) Abgrenzung der psychogenen Polydipsie

Testprinzip

a) Durstversuch: Überprüfung der Konzentrationsfähigkeit der Nieren während Flüssigkeitskarenz (osmoregulatorischer Anstieg des ADH und als Surrogatparameter des Copeptins [c-terminales pro-Arginin-Vasopressin]); beim Dursten entsteht ein Mangel an freiem Wasser, die Serumosmolalität steigt bei sinkendem intravasalen Volumen. Dies führt zu einer vermehrten ADH-Sekretion. ADH bewirkt eine tubulär-renale Wasserrückresorption, sodass physiologisch die Urinosmolalität bis max. 1200 mosm/kg zunimmt.

b) Desmopressin-Test: bei positivem Durstversuch Differenzierung zwischen zentralem und peripherem (renalem) Diabetes insipidus durch Applikation des synthetisch hergestellten ADH-Äquivalents Desmopressin (direkte Stimulation der Niere und Urinkonzentrierung, Test nur aussagekräftig im Rahmen eines Durstversuches).

Hinweise und Durchführung

  • Durchführung aufgrund möglicher Kreis laufeffekte und Elektrolytänderungen nur unter stationären Bedingungen (Blutdruck und Herzfrequenz regelmäßig überwachen)
  • Kontraindikationen: schwere Akuterkrankungen, akute Herz- oder Niereninsuffizienz, Elektrolytstörungen, Fieber
  • Leichte Mahlzeiten ohne Flüssigkeitsaufnahme während des Tests möglich; kein Rauchen während des Tests und kein Kaffee ab 8 h vor dem Test
  • Abbruchkriterien: Körpergewichtsverlust > 3 %, klinische Exsikkosezeichen, erheblicher Blutdruckabfall mit Kreislaufdysregulation; Serum-Natriumkonzentration > 150 mmol/l, Serumosmolalität > 300 mosmol/kg; Inkrement des Anstiegs der Urinosmolaität < 30 mosmol/kg über 3 h, Urinausscheidung von > 700 ml/h, Anstieg der Urinosmolalität > 800 mosmol/kg; unstillbarer Durst
  • Messparameter [Material]: Osmolalität [Serum], spezifisches Gewicht und Osmolalität [Urin], jeweiliges Körpergewicht und Urinvolumen protokollieren und auf Anforderungsschein angeben; ADH [EDTA-Plasma, -20 °C] oder besser als äquivalenten und stabileren Surrogatparameter Copeptin [Serum, Raumtemperatur] vor allem bei ausgeprägter Polyurie vor und nach Flüssigkeitsrestriktion; weitere Parameter Natrium, Harnstoff, Glucose, Chlorid [Serum], Hämatokrit, Hämoglobin [EDTA]

Testdurchführung

• Durstversuch (12 Stunden):

  1.  Beginn um 8 Uhr; Körpergewicht, Entnahme Serum und Urin basal für Bestimmung von Serumnatrium/-osmolalität sowie Urinosmolalität/spezifisches Gewicht/Urinvolumen
  2.  Stündlich im Anschluss Urinuntersuchung (Volumen, spezifisches Gewicht, Osmolalität) sowie alle 2 h Blutentnahmen (Serum, Priorität haben Natriumkonzentration und Osmolarität)

• Desmopressin-Test (im Anschluss an Durstversuch ohne Anstieg der Urinosmolalität > 600 mosmol/kg; im direkten Anschluss an den 12-h-Durstversuch, falls klinisch möglich):

  1.  4 μg Desmopressin i. v. oder s. c. (alternativ 20 μg Desmopressin intranasal)
  2.  Messung der Urinosmolalität in der nächsten Urinportion innerhalb 2 h, dann nach 30, 60 und 120 min Bestimmung von Urinosmolalität und -volumen, Körpergewicht und Serumosmolalität

Bewertung

  • Unauffälliger Befund: Anstieg der Urinosmolalität im Durstversuch auf > 600 mosm/kg
  • Diabetes insipidus centralis: submaximaler Anstieg der Urinosmolalität im Durstversuch (zumeist ¸ 300 mosmol/kg), ¸ 50 (–100) % Anstieg der Urinosmolalität nach Desmopressin (in Abhängigkeit partieller/kompletter Diabetes insipidus centralis).
  • Diabetes insipidus renalis: submaximaler bis ausbleibender Anstieg der Urinosmolalität im Durstversuch (zumeist < 300 mosmol/kg), nach Desmopressin geringer oder kein Anstieg der Urinosmolalität (in Abhängigkeit partieller/kompletter Diabetes insipidus renalis).
  • Primäre Polydipsie: Anstieg der Uri nosmolalität bereits im Durstversuch > 500 mosmol/kg, keine weitere Zunahme der Konzentration nach Desmopressin (falsch positives Testergebnis bei länger bestehender psychogener Polydipsie möglich, ggf. Wiederholung des Tests mit vorausgehender Durstphase über mehrere Stunden). Eine mangelnde Kooperation mit verstecktem Trinken ist erkennbar durch eine fehlende Gewichtsabnahme trotz Urinausscheidung. Durch Bestimmung des Hämatokrits während des Durstens kann die Compliance überprüft werden.
  • Bei unklarem Befund Bestimmung des Copeptins (ct-proAVP) im Serum als Surrogatparameter des ADH in paralleler Bestimmung der Osmolalität im Serum vor und während des Durstversuchs: Ausschluss Diabetes insipidus renalis bei adäquatem Verhältnis Urin-/Serumosmolalität und Copeptin; Diabetes insipidus renalis: Copeptin ist ina däquat erhöht; Ausschluss Diabetes insipidus centralis bei adäquatem Anstieg von Copeptin und Anstieg der Serum-Natriumkonzentration/ Serumosmolarität; Diabetes insipidus centralis: Copeptin ist inadäquat vermindert.

Copeptin (ct-proAVP) wird äquimolar zu ADH sezerniert und ist deutlich stabiler (7 Tage bei Raumtemperatur). Die präanalytische Stabilität des ADH ist hingegen sehr eingeschränkt (vorgekühlte EDTA Röhrchen, sofort zentrifugieren; Transport des EDTA-Plasma bei -20 °C). Zudem binden sich < 90 % des zirkulierenden ADH an Thrombozyten.

Dadurch entstehen fälschlicherweise schwankende ADH-Messwerte und die mehrfachen Separierungsschritte sind im Routinelabor technisch nicht möglich. Copeptin gilt daher als besserer Surrogatparameter für das schwerer zu bestimmende ADH und kann dessen Messung ersetzen. Aufgrund starker zirkadianer Schwankungen des Copeptin muss aber parallel immer die Serum osmolalität bestimmt werden und Copeptin in Bezug hierauf bewertet werden.