Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö (CDAD)

Bedingt durch häufigen Einsatz von Antibiotika ist die Zahl der Infektionen mit Clostridium (Clostridioides) difficile (CDAD) in den letzten Jahrzehnten stark angestiegen. In den USA werden jährlich 500.000 CDAD-Fälle registriert, von denen bis 30.000 tödlich enden. 2017 wurden in Deutschland 2.655 schwer verlaufende Clostridium-difficile-Infektionen gemeldet.

Download LADR informiert 229

Toxinbildende Clostridium difficile-Stämme können bei Antibiotikatherapie durch Verdrängung der normalen Darmflora die antibiotika-assoziierten Diarrhöen (CDAD) verursachen. Aber auch Chemotherapien oder große bauchchirurgische Eingriffe sind mögliche Ursachen.

Verstärkt sind ältere und immungeschwächte Patienten betroffen. Begünstigende Faktoren sind außerdem die Einnahme nicht steroidaler Antiphlogistika, von Protonenpumpenhemmern oder H2-Rezeptor-Antagonisten.

Charakteristisch sind wässrige Durchfälle mit typisch fauligem Geruch. Das klinische Spektrum reicht von einer passager erhöhten Stuhlfrequenz bis hin zu blutiger Colitis, pseudomembranöser Enterocolitis, toxischem Megakolon und Kolonperforation. Eine frühe Diagnostik und Therapie ist hier entscheidend für einen günstigen Krankheitsverlauf.

Diagnostik

Kommerzielle Enzymimmunoassays liefern in der Routinediagnostik innerhalb von wenigen Stunden ein Ergebnis. Geeignet sind frische flüssige oder ungeformte Stuhlproben. Zum Ausschluss einer CDAD eignet sich der Glutamat-Dehydrogenase-(Antigen-)Nachweis aufgrund seiner hohen Sensitivität.

Hier werden jedoch auch andere Clostridien-Stämme und Nichttoxinbildner detektiert. Der Test wird mit dem wesentlich spezifischeren Nachweis von Clostridium-difficile-Toxin A und B kombiniert.

Alternativ kommt für einen Toxinnachweis auch ein molekularbiologisches Verfahren in Betracht (keine Kassenleistung). Der Toxinnachweis ist jedoch weniger sensitiv und sollte deshalb bei negativem Ergebnis und anhaltendem klinischen Verdacht auf eine CDAD wiederholt werden.

Zu beachten ist, dass auch nach klinischer Besserung die Toxinausscheidung im Stuhl bis zu 2 Wochen anhalten kann. Eine Kontrolle ist deshalb nicht sinnvoll, und der Behandlungserfolg wird rein klinisch definiert. Die zeitaufwendige kulturelle Anzucht von Clostridium difficile kann sinnvoll sein für die Erregertypisierung,epidemiologische Fragestellungen und für die Resistenzbestimmung.

Hygienemaßnahmen

Ambulante Hygienemaßnahmen für den Patienten beinhalten das gründliche Händewaschen und die Händedesinfektion nach dem Toilettengang, die Benutzung einer eigenen Toilette sowie regelmäßigen Wechsel von Bettwäsche und Handtüchern.

Therapie

Das Absetzen einer Antibiotikatherapie ist anzustreben. Bei leichter Symptomatik kann dies bereits zum Sistieren der Diarrhö führen. Bei Anzeichen für schwerere Verläufe, älteren und/oder Patienten mit Grundleiden sollte eine antibiotische Therapie eingeleitet werden.

Bei moderater Krankheitsausprägung sollte die Therapie mit Metronidazol, 3 x 400–500 mg/d p.o., erfolgen. Bei schwerem Verlauf sollte die Therapie mit Vancomycin, 4 x 125–250 mg/d p.o. erfolgen.

Bei erhöhtem Rezidivrisiko und zusätzlichem Vorliegen von Risikofaktoren für Komplikationen (Immunsuppression, Komorbidität) kann der Einsatz von Fidaxomicin, 2 x 200 mg/d p.o., erwogen werden. Die Therapiedauer
sollte 10 bis 14 Tage betragen. Nur wenn keine enterale Therapie möglich ist, sollte eine parenterale Therapie mit Metronidazol, 3 x 500 mg/d i.v., erfolgen.

Bei Patienten mit Kolondilatation und/oder Ileus kann die spezifische Therapie kombiniert mit Vancomycin (anterograd per Magen-/Duodenalsonde oder retrograd per Kolonsonde) plus i.v. Metronidazol durchgeführt werden.

Die Therapie des ersten Rezidivs sollte analog zu den Therapieempfehlungen der Ersterkrankung oder alternativ mit Fidaxomicin erfolgen. Ab dem zweiten Rezidiv kann die Therapie mit einem Vancomycin-Ausschleich Schema (Vancomycin; 4 x 125 mg/d, 14 Tage; 2 x 125 mg/d, 7 Tage; 1 x 125 mg/d, 7 Tage; 1 x 125 mg/d, jeden 2.–3. Tag über 2–8 Wochen) oder mit Fidaxomicin erfolgen.

Bei therapieresistenten Verlaufsformen bzw. bei multiplen Rezidiven kann die Therapie mittels fäkalen Mikrobiomtransfers erfolgen (eine A-Empfehlung der USA-Leitlinie, 2018).

Meldepflicht

Namentliche Meldepflicht nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Infektionsschutzgesetzes.

Ein klinisch schwerer Verlauf liegt vor, wenn:

  1. der Erkrankte zur Behandlung einer ambulant erworbenen Clostridium-difficile-Infektion in eine medizinische Einrichtung aufgenommen wird,
  2. der Erkrankte zur Behandlung der Clostridium-difficile-Infektion oder ihrer Komplikationen auf eine Intensivstation verlegt wird,
  3. ein chirurgischer Eingriff, z. B. Kolektomie, aufgrund eines Megakolons, einer Perforation oder einer refraktären Kolitis erfolgt oder
  4. der Erkrankte innerhalb von 30 Tagen nach der Feststellung der Clostridium-difficile-Infektion verstirbt und die Infektion als direkte Todesursache oder als zum Tode beitragende Erkrankung gewertet wird.