Antikörper bei Schwangeren: droht dem Kind ein Morbus Hämolytikus Neonatorum?

Die Bildung von irregulären Erythrozytenantikörpern durch Schwangere, welche gegen die Erythrozyten des Kindes gerichtet sind, gehört zu den bedeutendsten Schwangerschaftskomplikationen. Diese Antikörper können eine Neugeborenen-Gelbsucht (-ikterus) hervorrufen, vorausgesetzt, der Fetus trägt die betroffenen Blutgruppenmerkmale. Diese Merkmale lassen sich mittels eines neuen Untersuchungsverfahrens direkt aus mütterlichem Blut bestimmen. Damit wird in vielen Fällen Klarheit für die Betroffenen geschaffen.

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Früher war bei einer entsprechenden Paarkonstellation für Rhesus (D) spätestens ab der 3. Schwangerschaft mit für das Kind lebensbedrohlichen Komplikationen zu rechnen. Der Morbus Hämolytikus Neonatorum (MHN) war jedem Geburtshelfer vertraut. Durch die in den 60er Jahren eingeführte prophylaktische Anti-D-Gabe konnte die Häufigkeit auf etwa 0,35 % der Schwangerschaften Rh-D-negativer Frauen gesenkt werden. Das entspricht hochgerechnet aber immer noch etwa 400 Schwangerschaften pro Jahr in Deutschland.

Gefährliche oder harmlose Antikörper

Meistens werden die Patientinnen durch den Nachweis irregulärer Antikörper bei den Schwangerschaftsuntersuchungen auffällig. In der klinischen Praxis ist allerdings zu berücksichtigen, dass längst nicht alle serologisch nachgewiesenen Antikörper tatsächlich auf einer Sensibilisierung durch die bestehende Schwangerschaft beruhen. Die häufigsten bei Schwangerschaftsuntersuchungen nachweisbaren Antikörper sind die iatrogen im Rahmen der Prophylaxe verabreichten Anti-D-Antikörper.

Bei dokumentierter Anti-D-Gabe in den letzten Wochen ist der Befund plausibel und bedarf keiner weiteren Abklärung. Weiterhin kann es sich unabhängig von der Schwangerschaft um schon früher gebildete Antikörper handeln. Diese sind harmlos, falls der Fetus das korrespondierende Blutgruppenmerkmal nicht besitzt – dann können die fetalen Erythrozyten nicht Ziel der mütterlichen Antikörper werden. Ein tatsächliches Risiko stellt allein die dritte Gruppe von Antikörpern dar: Nicht-iatrogen, mit korrespondierendem Blutgruppenmerkmal beim Feten.

Abb. 1: Flussschema zur Risikobewertung bei irregulären Rhesus-Antikörpern

Die Blutgruppe des Feten ist demnach entscheidend für die weitere Betreuung der Schwangerschaft. In all den harmlosen Fällen, in denen der Fetus das relevante Blutgruppenmerkmal nicht besitzt (bei Anti-Rh-D-Antikörpern der Mutter etwa 40 % der Fälle), entstand bisher eine unnötige Verunsicherung der Beteiligten. Zur Klärung der fetalen Blutgruppe wurde häufig die des Vaters herangezogen.

Da aber in vielen Fällen das inkompatible Rh-Merkmal beim Vater in heterozygoter Form vorliegt, ist die Gefährdung des Fetus auch unter der Voraussetzung einer sicheren Vaterschaft oft nicht ermittelbar. Früher wurde in diesen Fällen eine invasive Diagnostik durchgeführt, die aber häufig wegen der iatrogenen Übertragung fetaler Erythrozyten in den mütterlichen Kreislauf mit einer Antikörper-Boosterung verbunden war.

Spurensuche

Seit vielen Jahren versuchen Immunhämatologen die stets vorhandenen Spuren fetaler DNS im mütterlichen Blut mit modernen molekularbiologischen Methoden zur Bestimmung der fetalen Blutgruppen zu nutzen. Inzwischen sind die Verfahren so ausgereift, dass wir sie in Zusammenarbeit mit der Universität Göttingen für die Routine anbieten können.

Derzeit ist auf diese Weise die Bestimmung aller relevanten Rhesusgene möglich (D, C, c, E). Die Untersuchung kann ab der 9. SSW erfolgen. Ab der 12. SSW ist stets mit eindeutigen Resultaten zu rechnen. Im ungünstigsten Fall liefert die Untersuchung gar kein Resultat und muss wiederholt werden – aber kein falsches! Durch diese Bestimmung der fetalen Blutgruppen kann die tatsächliche Notwendigkeit einer Rhesus D-Prophylaxe bei D-negativen Schwangeren ermittelt werden (gesteuerte Rhesusprophylaxe).

Obwohl sich das Vorgehen mit der aktuellen Hämotherapie-Richtlinie der Bundesärztekammer in Einklang befindet und die Vermeidung unnötiger Gaben von Blutprodukten ein hohes gesetzliches Ziel ist, kann bis zu einem entsprechenden Beschluss des G-BA nicht davon ausgegangen werden, dass die Kosten von den gesetzlichen Kassen übernommen werden.

Damit handelt es sich bis auf Weiteres um eine IGeL-Leistung. Sobald eine EBM-Abrechnungsziffer existiert, werden wir Sie darüber informieren.

Für Fragen zu diesem speziellen Thema wenden Sie sich bitte an:

Priv.-Doz. Dr. med. Christoph Frohn
Facharzt für Laboratoriumsmedizin
Facharzt für Transfusionsmedizin, Fachimmunologe
T: 04152 803-190,
E-Mail: c.frohn@LADR.de

Abrechnung

Parameter Material GOÄ
    Ziffern € (1,15-fach)
Fetaler Rh-Faktor D aus mütterlichem Blut 8-10 ml EDTA-Blut der RhDnegativen) Schwangeren ab der 9. SSW in einem extra Röhrchen

1 x 3920

1 x 3922

3 x 3924

1 x 60,33 €

1 x 33,52 €

3 x 20,11 €

Gesamtsumme 154,18 €